กรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ Copayment ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลบางส่วน ร่วมกับบริษัทประกันภัย 30% หรือ 50% เริ่ม 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ได้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์มากมาย มองว่าอาจเป็นการเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัยหรือไม่
ภายหลังสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกประกาศแนวปฏิบัติใหม่ประกันสุขภาพที่มีส่วนร่วมจ่าย หรือ Copayment เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัย
ด้วยเหตุผล เนื่องจากปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงถึง 15% สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพ เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะจากสถานการณ์ปัจจุบัน อัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป
เงื่อนไขประกันสุขภาพ ร่วมจ่าย Copayment
กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ อัตราการเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ ผู้ประกันต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง หากเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ อัตราการเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ ต้องมีส่วนร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ต้องมีส่วนร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
หากการเคลมลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายในปีถัดไป บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย และกรมธรรม์จะกลับสู่สถานะปกติ มาตรการนี้ใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป.